Síndrome del Túnel Carpiano

¿QUÉ ES EL TÚNEL CARPIANO?

Es un túnel estrecho en la muñeca, formado por el  ligamento transverso y huesos del carpo, por el cual discurren los tendones flexores de los dedos, vasos sanguíneos y el nervio mediano, que lleva impulsos del cerebro a la mano.

¿QUÉ ES EL SÍNDROME DE TÚNEL CARPIANO?

Es un síndrome neurológico producido por el atrapamiento del nervio mediano en el túnel carpiano. Es la neuropatía por atrapamiento más frecuente, afectando hasta a un 3% de la población general, con una mayor incidencia en mujeres entre las décadas cuarta y sexta de la vida.

Su origen laboral se produce como consecuencia del desarrollo de tareas que requieren movimientos repetidos o mantenidos de hiperextensión e hiperflexión de la muñeca o de aprehensión de la mano, que generan una tensión constante de los tendones flexores de muñeca, los cuales se inflaman dentro del túnel y comprimen el nervio mediano. Es por ello que este síndrome está catalogado como un desorden por trauma acumulado, una enfermedad que ataca al sistema osteomuscular del cuerpo y que afecta específicamente a los nervios y al flujo de sangre de las manos y muñecas.

Además de los movimientos repetitivos, otras condiciones pueden llevar a la compresión del nervio mediano: artritis, diabetes, retención de líquido, gota y fracturas mal alineadas, desbalances químicos, tensión emocional y, a veces, cambios hormonales en las mujeres.

ETIOLOGÍA

En no pocos casos, no se logra encontrar una etiología que pueda explicar los síntomas, pero en otros la compresión del nervio puede deberse a distintas causas: inflamación de la vaina de los tendones flexores, (tenosinovitis); luxación articular tanto aguda (del semilunar) como inveterada, fracturas viciosamente consolidadas (Colles), esguinces o artritis que pueden estrechar el túnel; también el uso continuado de la muñeca en flexión, por largos períodos. La retención hídrica durante el embarazo (que usualmente cede luego del parto) o la menopausia, el aumento del panículo adiposo en el área, la presencia de tumores (principalmente lipomas) y quistes pueden causar edema a nivel del túnel y dar los síntomas de un síndrome del túnel carpiano. Enfermedades de la tiroides, artritis reumatoide y diabetes también pueden ser factores causales. Otros factores que contribuyen en la génesis del síndrome incluyen problemas mecánicos en el empalme de la muñeca; stress laboral, y el uso repetido de herramientas manuales de vibración. El síndrome del túnel carpiano es el resultado de una combinación de factores que aumentan la presión sobre el nervio en lugar de ser un problema del nervio propiamente dicho. En algunas personas el trastorno podría deberse probablemente a una predisposición congénita, dada por un túnel carpiano más pequeño que lo usual.

La diabetes mellitus como otras enfermedades endocrinológicas (hipertiroidismo, hiperparatirodismo) o metabólicas o algunos fármacos (fenitoina, isoniazida, rifampicina) representan un factor predisponente.

 SINTOMATOLOGÍA

Los síntomas del síndrome del túnel carpiano usualmente son dolor, adormecimiento, sensación de corriente, o una combinación de los tres, que afecta principalmente a la mano dominante.

El adormecimiento más frecuentemente ocurre en la cara palmar del pulgar, índice, medio y anular; y en la cara dorsal, el lado cubital del pulgar y los dos tercios distales del índice, medio y anular. Los síntomas frecuentemente se presentan durante la noche pero también en actividades en el día como conducir o leer el periódico. Algunas veces los pacientes notan una disminución en la fuerza del puño, torpeza, o pueden notar que se les caen las cosas. En casos muy severos, puede haber una perdida permanente de la sensibilidad y los músculos de la eminencia tenar.

Las personas con STC experimentan adormecimiento, debilidad, cosquilleo y ardor en las manos y dedos. Si no se tratan, estos síntomas pueden avanzar a dolores agudos y persistentes. El STC puede llegar a ser tan incapacitante que la persona puede tener que dejar de trabajar y no poder hacer tareas simples en la casa. En casos extremos, el síndrome del túnel carpiano obliga a las personas a tener una intervención quirúrgica y a perder muchos días de trabajo o les impide trabajar del todo debido a que el funcionamiento de sus manos se deteriora por completo.

En resumen, podríamos citar como síntomas más frecuentes del STC los siguientes:

1.-  Cosquilleo en los dedos.

2.-  Adormecimiento de los dedos.

3.-  Dolor en el dedo gordo, quizás extendiéndose hasta el cuello.

4.-  Ardor desde la muñeca hasta los dedos.

5.-  Cambios en el tacto o sensibilidad a la temperatura.

6.-  Entorpecimiento de las manos.

7.-  Debilidad para agarrar, habilidad de pinchar, y otras acciones con los dedos.

8.-  Inflamación de la mano y el antebrazo.

9.-  Cambios en el patrón de sudor de las manos. Alteraciones vegetativas.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Al sospechar que un paciente padece de Síndrome de Túnel Carpiano, debemos valorar una serie de criterios, entre los que se encuentran:

a) ANTECEDENTES.

Fractura de Colles, artritis reumatoides, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, etc.

b) RESUMEN CLÍNICO.

·         Dolor. Localización, irradiación, relación con trabajos manuales, horario de presentación, mano dominante, tiempo de evolución.

·         Parestesias. Localización, continuas o intermitentes, horario de presentación.

·         Paresias. Especificar músculos.

c) EXAMEN FÍSICO.

Déficit motor

ü  Se observa cuando se han producido lesiones severas del nervio mediano.

ü  Se presenta dificultad para los movimientos de abducción y oposición del 1er dedo. Los músculos afectados son el abductor corto y el oponente del pulgar.

ü  El oponente se explora pidiendo al sujeto que apriete con fuerza la yema del pulgar contra la del meñique, mientras que el abductor corto del pulgar es buscar el “signo de la botella”. Al abrazar una botella con la mano, el pliegue cutáneo entre el pulgar y el índice no se amolda al contorno de la botella en la mano parética.

Trastorno sensitivo

El trastorno sensitivo en la palma de la mano es más restringido y distal. El trastorno sensitivo subjetivo más característico en el síndrome del túnel carpiano es la llamada braquialgia parestésica nocturna que despierta al sujeto con intensas parestesias en el territorio de distribución del nervio y entumecimiento de los dedos.

Signo de Flick

ü  Es el signo con mayor valor predictivo.

ü  Es positivo cuando el paciente al ser interrogado menciona que los síntomas empeoran por la noche y mejora agitando la mano de la misma manera que lo hace para bajar un termómetro.

Signo de Phallen

ü  Se presenta dolor característico cuando se realiza flexión palmar de la muñeca a 90° durante un minuto debido a que se reduce el espacio del túnel del carpo, desencadenándose parestesias en la mano.

Signo de Tinel

ü  Se percute el ligamento anular de la muñeca con un martillo de reflejos. Si existe compromiso del canal, se produce una sensación de calambre sobre los dedos 1°, 2° y 3°.

Signo del Círculo

ü  Cuando el paciente intenta oponer el 1° dedo al 2° (como ejecutar la figura de un círculo), no es capaz de flexionar correctamente las falangetas.

d) DESCARTAR.

Hernia discal cervical, síndrome del desfiladero salida torácico, compresión del N. mediano a otro nivel.

e) ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS.

1. Radiografía de muñeca y de columna cervical

v  Se reserva habitualmente para situaciones en las que se ha producido un traumatismo previo. En estos casos se realiza una proyección anteroposterior de carpo para valorar deformidades y axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias.

v  Puede ser necesaria una radiografía cervical si existe sospecha de radiculopatía cervical.

2. Electromiografía y estudios conducción nerviosa.

v 

Se considera la prueba más objetiva para el diagnóstico del síndrome del túnel carpiano, teniendo una sensibilidad del 96-98% para la detección del síndrome del túnel carpiano. Por ello, se suele aplicar para la confirmación diagnóstica de este cuadro.

v  Se realiza un estudio con electroneurografía sensitivo y motor con el fin de determinar el diagnóstico, la intensidad de la lesión, el mecanismo fisiopatológico, el pronóstico y, sobre todo, el momento más adecuado para la intervención quirúrgica.

v  Los hallazgos electromiográficos altamente sugestivos de STC son: prolongación de las latencias motoras y sensitivas del nervio mediano; enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa a través de la muñeca y degeneración del músculo abductor corto del pulgar.

3. Ecografía y Resonancia Magnética

Aunque el diagnóstico del STC se basa en la clínica y en el estudio electrofisiológico, existe entre un 13-27% de pacientes sintomáticos con electromiograma normal. En estos casos la ecografía y la resonancia magnética pueden ser de utilidad.

4. Estudios hematológicos, serológicos y endocrinológicos, si existe enfermedad sistémica.

Estos estudios incluyen la realización de hemograma, VSG, proteinograma, glucemia, creatinina, uricemia, ANA, FR, TSH y T4.

TRATAMIENTO

1.       No Quirúrgico

Los síntomas frecuentemente pueden ser aliviados sin cirugía. Identificando y tratando enfermedades asociadas, cambiando las costumbres de usar la mano, adecuando los puestos de trabajos a condiciones más ergonómicas, realizando pausas laborales activas, etc. Usar una férula en la noche puede aliviar los síntomas que interfieren con el sueño. Medicamentos antiinflamatorios tomados por boca o inyectados en el túnel carpiano pueden aliviar los síntomas.

En resumen en los casos con sintomatología moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es aconsejable:

ü  Férula en posición neutra.

ü  Infiltración de corticoides.

ü  Tratar la enfermedad de base si existiera.

2.       Quirúrgico

Cuando los síntomas son severos o no mejoran, es posible necesitar cirugía para generar más espacio para el nervio. La presión en el nervio es disminuida cortando el ligamento que forma el techo (arriba) del túnel en el lado palmar de la mano.  

La incisión para esta cirugía puede variar, pero el objetivo es el mismo: agrandar el túnel y disminuir la presión sobre el nervio. Luego de la cirugía, molestias alrededor de la herida pueden durar varias semanas o meses. El adormecimiento y la sensación de corriente pueden desaparecer rápida o lentamente. La fuerza en la mano y muñeca puede demorarse varios meses en volver a la normalidad. Los síntomas del túnel carpiano pueden no desaparecer completamente luego de la cirugía, especialmente en los casos severos.