Esguince de Tobillo

El esguince de tobillo es la lesión más común del aparato locomotor y supone alrededor del 20% de todos los traumatismos deportivos. En la mayor parte de los casos (un 80%), son esguinces del ligamento colateral lateral del tobillo. Los esguinces de la sindesmosis tibioperonea distal y los del ligamento deltoideo (colateral medial) son menos frecuentes, pero no deben pasarse por alto.

Mecanismo lesional y biomecánica

El mecanismo de inversión forzada del pie produce lesiones por tracción del complejo ligamentoso externo, pero no es el único mecanismo existente, ya que pueden asociarse también  lesiones por compresión-contusión.

El músculo inversor por excelencia es el tibial posterior, mientras que el peroneo lateral largo es el principal eversor. Existe una activación de la musculatura peronea a los 54 ms de iniciada la inversión, para equilibrar el movimiento, pero a pesar de esta precoz activación, resulta insuficiente cuando existe un movimiento brusco de inversión. El complejo ligamentoso externo es la estructura más frecuentemente lesionada. Está constituido por tres fascículos: el ligamento peroneoastragalino anterior (PAA), el ligamento calcaneoperoneo (CP) y el peroneoastragalino posterior (PAP). El ligamento PAA es el más débil y, por tanto, el más frecuente en lesionarse. Estabiliza el tobillo cuando éste se halla en flexión plantar, inversión y rotación interna. El CP está en tensión cuando el tobillo se encuentra en flexión dorsal e inversión. El ligamento PAP es muy resistente y rara vez se lesiona, excepto en los traumatismos graves del tobillo.

El ligamento deltoideo se lesionará mediante una eversión forzada del tobillo. Este ligamento tiene como función limitar el valgo de calcáneo participando así en la estabilidad medial de la articulación.  A pesar de ser  menos frecuentes, tienen mayor riesgo de inestabilidad crónica de tobillo.

La lesión de los ligamentos de la sindesmosis tibioperonea distal puede ser aislada o asociada a una fractura. El mecanismo de lesión va a implicar la aplicación de una fuerza en rotación externa. Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis en general son lesiones con un periodo de recuperación más prolongado que las del ligamento lateral.

Clasificación de los esguinces de tobillo

Grado I (leve): supone un estiramiento ligamentoso sin desgarro macroscópico, con leve inflamación y sensibilidad dolorosa, sin o con mínima pérdida de funcionalidad. Se trata de una lesión microscópica donde no existe inestabilidad mecánica.

Grado II (moderado): rotura parcial o incompleta ligamentosa con inestabilidad leve o moderada y discapacidad moderada, con una sintomatología con equimosis de leve a moderada, edema sobre las estructuras afectadas y limitación parcial de la función y del movimiento.

Grado III (severo): se trata de una lesión completa con pérdida de la integridad ligamentosa, importante edema y equimosis, moderada a severa inestabilidad mecánica y pérdida de la funcionalidad y movilidad articular.

Diagnóstico

·         Clínico: El diagnóstico del esguince de tobillo se basa en la exploración física. Un minucioso examen físico es esencial para evitar diagnósticos incorrectos o que pasen desapercibidas lesiones asociadas importantes. Se palparan los ligamentos PAA, CP, PAP, el ligamento sindesmótico, el ligamento deltoideo y los maléolos tibial y peroneal. Se explorará la base del quinto metatarsiano, proceso anterior del calcáneo, tendón de Aquiles, músculos peroneos y tibial posterior, debido a que una lesión de estas estructuras puede simular un esguince de tobillo. Los signos inflamatorios pueden estar presentes lateralmente, pero suelen ser difusos. La equimosis puede encontrarse lateralmente, pero también en la parte medial. Es necesario examen neurológico para descartar pérdida de sensibilidad o debilidad motora debido a la posible asociación de lesiones neurales en algunos esguinces importantes de tobillo. Las pruebas de provocación para diagnosticar inestabilidad lateral de tobillo incluyen la prueba del cajón anterior y la del varo forzado.

·         Radiológico: Sólo debe realizarse exploración radiológica en algunos casos. Es obligatorio realizar la serie radiológica de tobillo (anteroposterior, oblicua y lateral) cuando se observa dolor o inflamación sobre los maléolos peroneo y tibial, o si el paciente es incapaz de cargar peso para realizar cuatro pasos inmediatamente después de la lesión. En las lesiones agudas y cuando las pruebas clínicas del cajón anterior y de la inclinación lateral son negativas, no es necesario realizar radiografías de estrés. En el resto de casos, podemos valorar la necesidad de realizarlas, ya que pueden ayudar en la evaluación de la inestabilidad del tobillo.

Tratamiento general y Kinesioterapia

Los esguinces de tobillo se tratan según su grado, los de grado I y II se tratan de forma conservadora mientras que los de grado III se tratan de forma quirúrgica, valorando cada caso concreto.

En las primeras horas tras el esguince se aplicará la técnica conocida como PRICE:

·         Protección

·         Reposo relativo. Se pueden realizar ejercicios en descarga. La mejor recomendación es: reposo con sobreelevación + vendaje elástico compresivo.

·         Hielo: 20 minutos cada 2-3 horas durante las 24-48 horas iniciales. Efecto: reduce la temperatura de la zona lesionada aliviando el dolor y la inflamación.

·         Compresión: en las 24-48 horas iniciales se realizará un vendaje elástico. Efecto: previene o limita la inflamación y la hemorragia interna.

·         Elevación: Elevar el tobillo con la pierna en extensión por encima del nivel del corazón. Efectos: drena el líquido en el área lesionada, favoreciéndose de la gravedad.

3 a 10 días

• ·         Si el edema es importante, continuamos con el hielo.
• ·         Inicio de carga parcial con dos bastones ingleses. Retirada progresiva según dolor
• ·         Vendaje funcional (tape o vendaje elástico)
• ·         Iniciar ejercicios activoasistidos de flexoextensión de tobillo
• ·         Iniciar potenciación de tibial anterior y peroneos
• ·         Propiocepción en descarga
• ·         Realizaremos tratamiento a diario, cambiando el tape o vendaje elástico a días alternos
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10 a 15 días

• ·         Retirada del tape o vendaje elástico
• ·         Comenzar bicicleta estática 10 min
• ·         Valorar ultrasonidos según dolor
• ·         Ejercicios de potenciación de peroneos y tibial anterior con ejercicios isométricos, resistencia manual o gomas elásticas
• ·         Propioceptivos en descarga
• ·         Andar de puntillas y talones
• ·         Estiramientos de tríceps y sóleo

15 a 21 días

• ·         Propiocepción bipodal y progresión a unipodal
• ·         Continuar con la potenciación de peroneos y tibial anterior
• ·         Bicicleta estática

21 días

• ·         Valoración del retorno al deporte