Tendón: Anatomía y Fisiología

 El tendón fue considerado durante mucho tiempo como un anexo de la unidad musculotendinosa y como el sitio de una lesión simple, la «tendinitis», término a menudo inapropiado y reservado de forma casi exclusiva al deportista. Dotado de propiedades biológicas y mecánicas específicas, su estudio es indispensable para entender la fisiología del sistema musculoesquelético.

  El tendón es un elemento fibroso que debe distinguirse de las aponeurosis, que no son otra cosa que tendones aplanados: «Se los denomina tendones cuando tienen forma de cuerda, y aponeurosis cuando se extienden en forma de tela». El tendón es difícilmente separable de la unidad musculotendinosa, de manera que un esqueleto fibroso es a menudo continuo en esta unidad: «Hay muchos músculos que tienen partes tendinosas y partes aponeuróticas fuera de sus extremos, y otros que carecen por completo de ellas, y que se presentan totalmente carnosos».

Desarrollo del Tendón

En el nacimiento, los tendones contienen alrededor de 200.000 células/mm3, a los 5 años 100.000 y, a los 20 años, 50.000. La matriz extracelular aumenta: el diámetro de las fibrillas de colágeno se incrementa: de 40 nm en el nacimiento a 500 nm en la edad adulta. En cambio, la proporción de fibras elásticas y azúcares disminuye. Por ejemplo, el diámetro del tendón del bíceps braquial pasa de 8 mm2 en el nacimiento a 37 mm2 a los 20 años; este crecimiento se lleva a cabo a partir de una corona celular. El crecimiento tendinoso longitudinal se produciría por el deslizamiento de fibrillas de colágeno entre sí.

Anatomía

En los extremos de los músculos estriados somáticos se anexan partes nacaradas que no tienen las propiedades de contractilidad, excitabilidad y tono propias de los músculos, pero que comparten con ellos las distintas propiedades de elasticidad. Estos elementos fibrosos hacen que los músculos, por intermediación de los tendones o las aponeurosis de inserción que a veces recorren todo el trayecto muscular, se inserten en las piezas esqueléticas. Estos tendones y aponeurosis de inserción están constituidos por haces fibrosos, densos, flexibles y muy resistentes.

Los tendones tienen formas y tamaños variables. Pueden describirse:

• tendones principales que concentran una gran parte de la fuerza muscular, redondos, aplanados, largos o

cortos;

• tendones accesorios representados por una aponeurosis de inserción, como para el músculo bíceps braquial o, en los miembros, por una arcada fibrosa de inserción, siempre aplanada pero a veces a modo de

borde libre engrosado cuya convexidad sirve de inserción a las fibras carnosas, bajo las cuales se sitúan por lo general los elementos vasculonerviosos, como el nervio mediano debajo de la arcada del músculo flexor superficial de los dedos;

• tendones intermedios que separan un músculo fusiforme en dos vientres carnosos, como el músculo

omohioideo, cuyo tendón intermedio cruza la arteria yugular interna.

Huesos sesamoideos

Un hueso sesamoideo puede desarrollarse en un tendón cuando éste cruza una superficie articular u ósea. Pueden citarse el hueso sesamoideo medial incluido en el tendón del aductor del pulgar, el sesamoideo lateral incluido en el tendón del flexor corto del pulgar, el pisiforme en el flexor cubital del carpo o la rótula en el tendón cuadricipital. Los huesos sesamoideos permiten proteger el tendón de los efectos del rozamiento al cambiar de dirección en una superficie ósea.

Relaciones tendinosas especiales

Algunos tendones dan inserción a cuerpos musculares, como los de los músculos flexores profundos de los

dedos, que dan inserción a los músculos lumbricales. Algunos tendones son intracapsulares pero extrasinoviales, como el de la cabeza larga del bíceps braquial o el del músculo poplíteo; en estos casos, el tendón está envuelto por una membrana sinovial.

Los retináculos son envolturas fibrosas que se observan en el sitio en que los tendones pasan por encima de

un relieve óseo, como es el caso de los retináculos superior e inferior de los peroneos. En la mayoría de los

casos, estos elementos fibrosos impiden que los tendones se deslicen hacia una zona curvada: por ejemplo, el retináculo de los extensores del pie y el de los flexores de la mano. Aunque la mayoría de los retináculos

son fibrosos, los retináculos inferior de los peroneos y troclear de la órbita son cartilaginosos. Otras vainas fibrosas permiten mantener los tendones sólidamente aplicados a su trayecto, lo cual evita que se deslicen libremente. Por su orientación, algunos se convierten en auténticas poleas de reflexión, como sucede en las caras plantar y palmar de las falanges. Las vainas simples dejan pasar un solo tendón o a lo sumo dos, como en la cara palmar de los dedos. Las vainas compuestas son comunes a varios tendones; tabiques verticales, unidos a la cara profunda, dividen en varias vainas secundarias el espacio comprendido entre la formación fibrosa y el esqueleto.

Sinoviales tendinosas y peritendinosas

Cuando un tendón corre por un conducto fibroso u óseo por debajo de un retináculo o de un engrosamiento

aponeurótico, se encuentra rodeado por una vaina sinovial. Se trata de una membrana formada por dos capas concéntricas y separadas por una fina lámina de líquido. La membrana visceral, formada por una capa

de células cercanas a un endotelio, envuelve el tendón; la membrana parietal está unida al tejido conjuntivo

adyacente. Dado que un manguito ciñe el tendón por completo, a menudo se observa un mesotendón que

sostiene los vasos nutricios de aquél. Así, los vasos tendinosos y el tejido conjuntivo que los acompaña

llegan al tendón sin atravesar la cavidad sinovial.  Los tendones tienen otro tipo de sinovial, denominada

bolsa serosa. Estas bolsas serosas se encuentra por lo general entre un tendón y la superficie ósea subyacente, como es el caso de la bolsa serosa del tendón calcáneo, que se desarrolla entre este tendón y la parte más alta de la cara posterior del calcáneo, o la bolsa inferior del bíceps braquial, situada entre el tendón distal y la tuberosidad del radio. También pueden observarse bolsas tendinosas (intertendinosas)

entre dos tendones adyacentes como, por ejemplo, la bolsa que separa los tendones del dorsal ancho y del

redondo mayor. Las bolsas serosas musculares se desarrollan entre dos músculos que se deslizan uno sobre

otro, o entre un músculo y un tendón que también se deslizan uno sobre otro; puede mencionarse así la bolsa subdeltoidea o subacromial que separa el músculo supraespinoso del músculo deltoides y no se

comunica con la sinovial articular desde el punto de vista fisiológico. En la superficie de deslizamiento, estas

bolsas presentan una lámina fibrocartilaginosa continua, que por una parte se apoya en el tejido óseo y por la

otra en el tendón. Esta lámina se continúa por su capa superficial con una sinovial y por su capa profunda con el periostio y el peritendón. También se observan bolsas subcutáneas como la prerrotuliana o la pretricipital en las regiones de extensión cutánea. Éstas contienen una pequeña cantidad de líquido parecido al líquido sinovial. La teoría mecánica que explica la presencia de estas bolsas por las tracciones intermitentes que sufren las trabéculas conjuntivas a raíz de los movimientos, debe considerarse en filogenia y no en ontogenia.

Histología

Los tendones del ser humano, cualesquiera que sean su forma y sus dimensiones, están formados por fascículos fibrosos primitivos o primarios (subfascículos). Éstos se disponen para formar fascículos fibrosos secundarios (fascículos), que a su vez se juntan para formar fascículos fibrosos terciarios. Una membrana fina, el endotendón, contiene vasos sanguíneos, linfáticos y nervios, y rodea los fascículos primarios, secundarios y terciarios. La unidad tendinosa está cubierta por el epitendón, una vaina de tejido conjuntivo laxo que contiene los vasos, linfáticos y nervios destinados al tendón. El tendón también está rodeado por una tercera capa de tejido conjuntivo, el paratendón. Esta membrana a veces es sustituida por una membrana sinovial. El epitendón y el paratendón constituyen el peritendón, al que se atribuyen propiedades tribológicas (de deslizamiento con los tejidos vecinos) muy interesantes. Las estructuras conjuntivas son una continuación de las del cuerpo muscular; pueden compararse, por tanto, con un armazón conjuntivo y fibroso que sostiene la unidad musculotendinosa en conjunto.

La masa total de un tendón está constituida por un 30% de colágeno y un 2% de elastina, en el seno de una matriz extracelular que contiene un 68% de agua y tenocitos. La elastina ayuda en la elasticidad tendinosa.

Límites tendinosos

Por lo general, los tendones están en continuidad con los músculos y los huesos. Entre las excepciones de las inserciones tendinosas, pueden citarse la terminación del tendón del palmar largo, que forma la aponeurosis palmar media, y la del plantar delgado, que forma la aponeurosis plantar media; estas

excepciones se explican por anatomía comparada. Algunos músculos se insertan en la piel, en una aponeurosis a la que estiran, se entremezclan como los músculos de la lengua, se insertan en la superficie de un órgano como el globo ocular, pero la mayoría se inserta en los huesos por intermediación de un tendón o una aponeurosis de inserción.

Límite osteotendinoso

La unión entre el hueso y el tendón se denomina entesis; ésta puede ser fibrosa o fibrocartilaginosa. Durante la infancia, una entesis fibrosa se inserta en el periostio, y en la edad adulta lo hace en la superficie ósea. Permite una transición mecánica progresiva. Está constituida por un tejido conjuntivo denso cuya capa fibrosa externa es particularmente rica en vasos; en cambio, la capa interna contiene más células.

Durante el crecimiento, las fibras tendinosas de colágeno están sólidamente unidas a las trabéculas óseas. La

inserción de un tendón, una fascia o un tabique en una superficie ósea produce un relieve a modo de tuberosidad o cresta. 

La entesis fibrocartilaginosa es una zona de transición compuesta por fibrocartílago. Esta zona de transición puede dividirse en cuatro zonas: la primera corresponde a una sustancia tendinosa, la segunda a un

fibrocartílago, la tercera a un fibrocartílago mineralizado y la cuarta al hueso en sí. Cuando la inserción tendinosa está muy cerca de una superficie cartilaginosa articular, la entesis fibrocartilaginosa se une directamente al cartílago articular .

Límite tendinomuscular 

La morfología tendinosa y la variedad de inserción de las fibras musculares permiten clasificar las uniones

musculotendinosas en diversos tipos:

• inserción de extremo a extremo lineal o curviplana, como los músculos anchos del abdomen;

• inserción bilateral: las fibras musculares se implantan de forma oblicua en el tendón, como las barbas de

una pluma en su tallo común; al músculo se le llama penniforme (de penna, pluma): por ejemplo, los

músculos interóseos palmares;

• inserción unilateral: los haces musculares se insertan de un solo lado, como el músculo semimembranoso

o el flexor profundo de los dedos;

• inserción en un cono tendinoso: los músculos que tienen esta característica se denominan por lo general

penniformes con cono tendinoso;

• por último, la inserción fascicular en fibras tendinosas que se introducen en el cuerpo muscular como, por

ejemplo, el músculo subescapular.

La unión miotendinosa transfiere las fuerzas musculares al tendón y es la zona de crecimiento muscular.

Las fibrillas de colágeno del tendón se insertan en el fondo de recesos formados por los miofibroblastos, lo

que permite distribuir la tensión generada por las proteínas contráctiles musculares hacia las fibras tendinosas.

Vascularización

La vascularización del tendón, en comparación con la del músculo, es relativamente escasa; la superficie vascular representa el 1-2% de la matriz extracelular tendinosa. El flujo sanguíneo tendinoso es variable y en general se divide en tres regiones:

• la unión musculotendinosa;

• el cuerpo del tendón;

• la unión osteotendinosa.

Los vasos se originan en la red vascular del perimisio

y el periostio, y llegan al tendón previo paso por el

paratendón y el mesotendón.

El riego de la unión musculotendinosa procede de vasos superficiales que se originan en los tejidos vecinos.

Cabe señalar que, aunque la vascularización muscular y tendinosa puede tener el mismo origen, consiste

en un sistema terminal sin anastomosis entre las dos redes capilares. La irrigación del cuerpo del tendón

viene del paratendón o de las cintillas cuando al tendón lo rodea una vaina sinovial.

La unión osteotendinosa tiene una vascularización propia y las redes perióstica y paratendinosa están

conectadas por anastomosis. Entre estas zonas vasculares, el tendón posee una vascularización terminal, sensible a las presiones mecánicas. En esta zona intermedia, situada a unos 8 mm de la inserción ósea y cuya longitud aumenta con la edad, a menudo se producen lesiones degenerativas como, por ejemplo, en el tendón del supraespinoso.

Inervación
Los tendones están inervados por ramos sensitivos procedentes de los nervios superficiales o de los troncos
nerviosos más profundos. De forma casi exclusiva se trata de aferencias nerviosas. Los nervios de los tendones son satélites de los vasos, desde su trayecto dentro del paratendón. De manera progresiva emiten filetes nerviosos vasculares y sensitivos.
Los filetes vasculares, constituidos principalmente por fibras simpáticas y parasimpáticas, terminan en las paredes de los vasos.
Los filetes sensitivos son más variados y de mayor importancia. Cerca de la unión musculotendinosa se
encuentran receptores aferentes en la superficie o en el cuerpo del tendón. Estos ramos nerviosos penetran en el paratendón por el peritendón y alcanzan la superficie o el cuerpo del tendón. Por el endotendón o el mesotendón corren plexos nerviosos longitudinales, siempre que exista una envoltura sinovial. Hay cuatro tipos de receptores:
• el tipo I, o corpúsculos de Ruffini, es sensible a la presión, en especial al estiramiento, y se adapta
lentamente;
• el tipo II, o corpúsculos de Vater-Pacini, se activa por el movimiento;
• el tipo III es el órgano tendinoso de Golgi, un mecanorreceptor;
• el tipo IV corresponde a terminaciones nerviosas libres y son receptores nociceptivos.
 Los órganos tendinosos de Golgi permiten regular la tensión muscular, alcanzan 100 μm de diámetro por 500 μm de largo y su número es variable. El estímulo mecánico, que depende de la intensidad de la contracción muscular, es conducido hasta el receptor por los tejidos adyacentes.

Biología del Tendón
El metabolismo tendinoso es reducido, pero su capacidad de producir energía en anaerobiosis está especialmente desarrollada; estas características hacen que los tendones sean capaces de soportar pesos y resistir tensiones durante largos períodos evitando la isquemia y, por consiguiente, el riesgo de necrosis. Sin embargo, este bajo índice metabólico hace que la cicatrización tendinosa sea lenta. Las glucoproteínas adhesivas (fibronectina, trombospondina) participan en los procesos de la regeneración tendinosa.
El consumo de oxígeno depende de las fuerzas mecánicas que actúan en el tendón. Se calcula que durante el ejercicio físico es 3-6 veces superior al consumo basal.

Propiedades mecánicas del Tendón.
Los tendones son más resistentes que los músculos, están sometidos a fuerzas de tensión y compresión, y

pueden soportar un peso 17 veces mayor al propio.Las presiones intratendinosas dependen de la posición de la articulación correspondiente al tendón, del tipo de ejercicio muscular y, desde luego, de la potencia
muscular.
Distintas observaciones no han demostrado que haya una zona mecánicamente más activa de la unión
musculotendinosa en la entesis.
La curva típica de la deformación tendinosa por estiramiento tiene una fase inicial, de crecimiento
exponencial, que corresponde a la tensión progresiva de las fibras tendinosas. Esta porción de la curva puede ser muy variable según el tendón del que se trate. A partir del momento en que todas las fibras
tendinosas se encuentran en tensión, se inicia una segunda fase lineal de alrededor del 4% de elongación
(esta fase lineal permite calcular el módulo de Young del tendón, es decir, la pendiente de la curva, que se ha calculado en 1.200 MPa para el tendón tibial anterior en contracción isométrica máxima). La tercera porción de la curva es extrafisiológica; va del 4% de elongación, límite máximo de ruptura microscópica, al 8-10% de elongación, límite en el cual pueden verse las primeras lesiones macroscópicas. A esta fase le sigue la última porción de la curva, en meseta, que se extiende hasta la ruptura tendinosa. Las cifras citadas estarían subestimadas; en las últimas publicaciones se afirma que las lesiones macroscópicas iniciales se producen en torno al 14% de elongación. El tendón es un tejido viscoelástico sensible a distintos grados de estrés; este tejido es más deformable con bajos niveles de estiramiento, pero absorbe más energía y, por tanto, es menos eficaz en la transmisión de las fuerzas. Con altos grados de estiramiento, el tendón es menos deformable y, en consecuencia, más eficaz en la transmisión de las fuerzas.
El envejecimiento degrada las propiedades mecánicas del tendón. En el adulto de 70-80 años, la resistencia a la elongación es de alrededor del 10%, y en el adulto joven (20-25 años) del 14%. Sin embargo, el ejercicio físico puede disminuir la degradación fisiológica al mejorar la composición del tendón, pero no sus dimensiones, aumentando así la resistencia a la elongación en alrededor del 65%.

Cicatrización tendinosa
Los procesos de cicatrización pueden dividirse en tres fases: inflamatoria, proliferativa y de remodelación. La
fase inflamatoria inicial dura unas 24 horas. Las células inflamatorias (plaquetas, neutrófilos, macrófagos) se
dirigen rápido al sitio de la lesión y secretan factores vasoactivos y quimiotácticos. Algunos días después del
traumatismo empieza la fase proliferativa, que dura algunas semanas; los fibroblastos estimulados por la
inflamación producen colágeno y los elementos de la matriz extracelular. A la sexta semana comienza la fase
de remodelación, y disminuye el número de células y la síntesis molecular. El tejido conjuntivo cicatrizal se
modifica y se transforma de forma progresiva en tejido tendinoso alrededor de la 10.a semana. Tras este
período, el tejido sigue modificándose para acercarse cada vez más a la morfología y las propiedades tendinosas iniciales. Durante la fase inflamatoria deben evitarse las presiones sobre la zona dañada (más o menos 1 semana) para limitar las alteraciones del tejido cicatrizal primitivo, que es particularmente frágil. Durante las fases siguientes, la movilización tendinosa permite limitar las adherencias y aumentar las propiedades mecánicas.

Referencia: Wavreille G., Fontaine C. Tendon normal : anatomie, physiologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Appareil locomoteur, 14-007-A-10, 2008.