La
Rehabilitación Pulmonar se define,
según la American
Thoracic Society (ATS), como “Una
prestación continua
y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias,
generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de
mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad”.
En general, los
pacientes que con mayor frecuencia se incluyen en los programas de
rehabilitación respiratoria
son los que padecen Enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crónica (EPOC)
y enfermedades que provocan restricción de la función ventilatoria.
Según la
definición la rehabilitación respiratoria incluye un tratamiento multifactorial
en el que deben intervenir diversos trabajadores de la salud: médicos (fundamentalmente
neumólogos), kinesiólogos, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales
y trabajadores sociales. Sin embargo, en muchas ocasiones no es posible
disponer de un equipo multidisciplinario como éste y podríamos decir que con la
intervención de un médico neumólogo,
kinesiólogo y/o de una enfermera conocedora de la patología respiratoria
crónica se puede realizar un buen programa de rehabilitación respiratoria.
Objetivos
Los
objetivos principales de la Rehabilitación Pulmonar y su nivel de evidencia son:
·
Reducción de los síntomas (disnea)
·
Mejorar la tolerancia al ejercicio
físico
·
Mejorar los índices de calidad de vida
·
Mejorar los costos de salud
El objetivo primario de la rehabilitación
es lograr el máximo nivel de
independencia funcional posible. Esto es alcanzado a través del aumento de
la actividad física por entrenamiento supervisado y la reducción y control de
los síntomas del paciente.
Los
componentes fundamentales e imprescindibles de un programa de Rehabilitación
Pulmonar son:
ü Educación
del paciente y su familia
ü Entrenamiento
muscular sistémico, que pueden ser desde técnicas más sofisticadas (cicloergómetros)
hasta técnicas más sencillas como caminar o subir escaleras.
ü Fisioterapia
respiratoria (reeducación respiratoria y aclaramiento mucociliar)
La
aplicación de un programa de rehabilitación respiratoria debe ser totalmente individualizada y adecuada a cada paciente.
Criterios de inclusión
La
Rehabilitación Pulmonar está indicada en cualquier paciente con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) estable, quien a pesar del óptimo tratamiento médico
presente disnea, debilidad muscular, intolerancia al ejercicio y/ o grave desacondicionamiento
general. También se beneficiarían pacientes con otras enfermedades
respiratorias crónicas (obstructivas o restrictivas), como asma bronquial,
bronquiectasias y enfermedades neuromusculares, como así también aquellos en
espera de trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen.
Pueden ser
incluidos pacientes estables aunque presenten hipercapnia, hipoxemia, edad
avanzada o estén severamente obstruidos.
Es
importante que las personas intervenidas sean no fumadores o estén incluidos
dentro de un programa de deshabituación tabáquica, que tengan ánimo de
colaboración y capacidad de comprensión.
Criterios de exclusión
No son
candidatos a ingresar al programa aquellos pacientes con falta de motivación
personal, inestabilidad psiquiátrica, coexistencia de enfermedades invalidantes,
como las articulares o infecciones graves. Son condiciones excluyentes del
entrenamiento físico: la hipertensión pulmonar severa, síncope inducido por el
ejercicio, arritmias graves, insuficiencia cardíaca congestiva refractaria al
tratamiento médico, infarto de miocardio reciente, angina inestable,
insuficiencia hepática terminal, trastornos metabólicos descompensados, y las
secuelas incapacitantes de accidente cerebrovascular.
Evaluación y control
del paciente candidato a un programa de rehabilitación respiratoria
El
paciente debe ser evaluado inicialmente desde el punto de vista clínico,
radiológico, de función pulmonar, de capacidad de esfuerzo y de calidad de vida
relacionada con la salud. De esta forma, se puede establecer el grado de limitación
o de incapacidad del paciente, y se podrá diseñar más adecuadamente el programa
que debemos aplicarle. Del mismo modo, es conveniente repetir algunas de las
medidas realizadas cuando el paciente finalice el programa, a fin de poder
evaluar los resultados del mismo.
-
Valoración
clínica
Ésta debe
incluir:
ü Historia
clínica completa
ü Exploración
física general
ü Evaluación
de la disnea: Para ello se utilizan diversas escalas, como el índice basal/transicional
de disnea de Mahler (BDI/TDI), la escala del Medical Research Council (MRC) y
otras más aplicables durante las pruebas de esfuerzo como la escala de Borg.
-
Valoración
radiológica: Se debe
realizar radiografía de tórax anteroposterior y lateral que permita conocer,
además de las alteraciones del parénquima pulmonar y de la cavidad pleural,
la posición del diafragma y de las costillas y las desviaciones de la
columna vertebral.
-
ECG:
Debe realizarse para comprobar la existencia o
no de un cor pulmonale, y analizar si existen alteraciones cardíacas que puedan
determinar la aplicación o no de programas intensivos de ejercicio.
-
Función
pulmonar en reposo y durante el ejercicio:
El estudio
de la función pulmonar en reposo debe incluir como mínimo:
ü Espirometría
pre y post broncodilatadora
ü Gases
arteriales en reposo.
La función
pulmonar durante el ejercicio puede evaluarse mediante:
ü Test
de marcha de 6 minutos
ü Prueba
de los 2 minutos de escaleras
ü Prueba
de esfuerzo máximo con la utilización de ergómetros, sea un cicloergómetro o
treadmill.
En las
pruebas más simples los parámetros básicos que deben controlarse son:
ü Saturación
de oxígeno
ü Frecuencia cardíaca
ü Frecuencia
respiratoria
ü Presión
arterial
ü Distancia
recorrida en metros o las escaleras subidas y bajadas
ü Grado
de disnea al inicio y al final de la prueba (mediante la escala de Borg o la
EVA).
También se
puede realizar una evaluación de la función de los músculos respiratorios a
través de la medición de las presiones respiratorias máximas (Pimáx, Pemáx), la
ventilación voluntaria máxima (VVM), o mediante técnicas más complejas como la
medición de la presión transdiafragmática (Pdi), el estudio de los centros respiratorios
o la electromiografía del diafragma.
-
Evaluación
de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): Esta
evaluación adquiere una notable importancia tanto en la valoración del paciente
candidato a un programa de rehabilitación como en el control de los resultados de
éste. Existen varios cuestionarios tanto genéricos (perfil de salud de Nottingham,
perfil de las consecuencias de la enfermedad, cuestionario de salud SF-36) como
específicos (cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica, cuestionario
respiratorio S. George).
Programa de entrenamiento
ü Frecuencia
de las sesiones: El mínimo recomendado es de 3 sesiones
semanales.
ü Supervisión
de las sesiones: Supervisar al menos 2 sesiones
semanales.
ü Duración
del programa de entrenamiento: Duración mínima
de 8 semanas.
Mantenimiento del entrenamiento
El
paciente debe continuar con la práctica de la
actividad, en forma no supervisada, y si las
condiciones del centro rehabilitador lo permiten, se
sugiere que sea supervisada una vez por semana.
Lugar de realización
Se
aconsejan como costo-efectivos los programas ambulatorios hospitalarios,
complementados con sesiones de entrenamiento en el hogar durante la etapa de
adquisición y, luego de terminada dicha etapa, como mantenimiento.
Educación
La educación
de los pacientes y sus familiares es un componente central de la Rehabilitación
Pulmonar, y debe formar parte de todo programa. Se recomienda que todos los
miembros del equipo estén capacitados para esta tarea y que evalúen los
conocimientos adquiridos por los pacientes. Se destacan áreas como la importancia
de la ayuda que pueda brindarse para el abandono del tabaquismo y en la
correcta utilización de los dispositivos de inhalación de medicamentos. La
educación mejora el manejo de la enfermedad y de las exacerbaciones por parte
de los pacientes, así como su adhesión al tratamiento y a las actividades relacionadas
con el programa de rehabilitación. Es importante recalcar que la adherencia a
un programa de Rehabilitación dependerá de diversos factores psicosociales.
Aquellos pacientes sin soporte familiar, o que presentan depresión clínica
significativa, o que continúan fumando, probablemente adhieran menos a los
programas de Rehabilitación pulmonar.
Entrenamiento muscular
Se
identifican dos modalidades de tratamiento:
·
El entrenamiento aeróbico (por ejemplo: miembros inferiores)
·
Estrategias para el control de la disnea, mediante el
refuerzo en la educación y el mantenimiento de los programas de ejercicio.
-
Entrenamiento
aeróbico
Capacidad
física y psíquica de soportar la fatiga frente a esfuerzos largos y/o la
capacidad de recuperación rápida después del esfuerzo.
Características
de la carga de trabajo:
ü Intensidad:
La intensidad debiera oscilar entre el 60-70% del VO2 máx (consumo máximo de
oxígeno)
ü Carga total
o Volumen del estímulo: Se
recomienda entre 20 y 45 minutos por sesión.
ü Frecuencia:
3 veces por semana
ü Parámetros de control:
frecuencia cardíaca, saturación oximétrica, escala de disnea y fatiga de
miembros inferiores, presión arterial y frecuencia respiratoria.
ü Entrenamiento
Continuo: Consiste
en una carga sin interrupción a lo largo de un tiempo prolongado.
ü
Entrenamiento
Continuo variable: Existe un cambio sistemático entre
fases de carga y de descanso. Este tipo de trabajo sería aplicable en pacientes
EPOC hipoxémicos e hipercápnicos.
ü
Progresión
de la carga: Se realizará en función de la tolerancia del
ejercicio (fatiga y disnea) frente a las variaciones de las intensidades de
trabajo.
ü
Medios de entrenamiento: Cinta deslizante, cicloergómetro,
rampas, caminatas, escaleras.
ü
Recomendación: El entrenamiento de la resistencia aeróbica
general que incluya el trabajo de miembros inferiores, debe ser incluido en todo
programa de Rehabilitación Pulmonar.
-
Entrenamiento
de miembros superiores
Con la finalidad de
entrenar la musculatura que contribuye con la respiración.
Características de la carga de
trabajo:
ü Intensidad: se utiliza una carga progresiva de
entre el 50-85% de una repetición máxima, o de una prueba de múltiples
repeticiones.
ü Frecuencia: 3 veces semanales.
ü Volumen de
trabajo: 20
a 30 minutos por sesión, 1-3 series de 8-10 repeticiones por arriba de la
articulación gleno-humeral.
ü Progresión: Según cada caso en particular según
tolerancia y la correcta realización del gesto deportivo.
ü Medios de
entrenamiento: Ejercicios
con apoyo como un cicloergómetro de miembros superiores , o ejercicios sin
apoyo como el uso de pesas o elásticos
ü Recomendación: Se debe incluir en todo programa de
entrenamiento.
-
Entrenamiento
de fuerza
Debido a
que la debilidad de los músculos periféricos contribuye a la limitación en el
ejercicio de los pacientes respiratorios crónicos, se ha propuesto el trabajo
de fuerza en grupos musculares de miembros superiores e inferiores.
Características de la carga de trabajo
ü Intensidad: Cargas progresivas entre el 50-85% de
una repetición máxima o de una prueba de repeticiones múltiples.
ü Frecuencia: 3 veces semanales.
ü Volumen de
trabajo: 1-3
series de 8-10 repeticiones.
ü Progresión: Según la correcta realización del movimiento
deportivo, según la variación de intensidad y volumen.
ü Medios de
entrenamiento: Mancuernas,
discos con diferentes pesos, aparatos de musculación.
ü Recomendación: Se sugiere como complemento.
Entrenamiento muscular respiratorio
El
entrenamiento de los músculos ventilatorios se realiza mediante ejercicios
designados específicamente para mejorar su resistencia y fuerza, con lo que se
alivia la disnea, aumenta la capacidad de caminata y mejora la calidad de vida
relacionada con la salud.
·
La utilización del entrenamiento con resistencias,
con regímenes de altas cargas y pocas repeticiones, aumenta fundamentalmente la
fuerza.
·
Por el contrario, con bajas cargas y
muchas repeticiones se conseguiría resistencia.
Los métodos de entrenamiento son:
ü Cargas
inspiratorias umbral: Se usa un dispositivo
manual con un resorte en su interior, que permite la apertura de una válvula de
acuerdo a una escala graduada de -7 a -40 cm H2O, en un extremo coloca la boca
el paciente para generar presiones negativas, ingresando el aire por el otro
extremo. Se entrena con cargas que son independientes del flujo, requiriendo generar
cierta presión negativa antes del pasaje del flujo.
ü Cargas resistivas
inspiratorias: Consiste
en hacer respirar al paciente a través de un dispositivo donde la inspiración
se realiza a través de orificios de diámetros decrecientes, con el fin de
aumentar la carga de los músculos inspiratorios.
Impacto de la rehabilitación
pulmonar
-
Reducción de las exacerbaciones y hospitalizaciones
en EPOC
En cuanto
a los alcances de la Rehabilitación Pulmonar en el tiempo los pacientes con EPOC
que reciben tratamiento con Rehabilitación, mantienen el beneficio en relación
a la reducción en el número de hospitalizaciones durante un período de 2 años y
que, nuevamente, el mayor beneficio observado es en la esfera de la reducción
del número de exacerbaciones anuales.
-
Sobrevida
Hasta el
momento no hay evidencias firmes que demuestren que la Rehabilitación pulmonar prolonga
la sobrevida de los pacientes con EPOC.
En
conclusión, la Rehabilitación pulmonar es un componente fundamental en el tratamiento
del paciente con EPOC. En los últimos años se ha documentado el resultado
positivo del entrenamiento aeróbico de miembros inferiores en la mejoría de la tolerancia al ejercicio, alivio
de la disnea, mejoría de la calidad de vida y disminución de las reagudizaciones/hospitalizaciones.
También el entrenamiento de miembros superiores genera resultados positivos en
la mayor capacidad de trabajo de los
músculos de la cintura escapular y alivio de la disnea. Sólo queda
restringido para un subgrupo pequeño de pacientes el entrenamiento de músculos
respiratorios.
