Rehabilitación Pulmonar

La Rehabilitación Pulmonar se define, según la American Thoracic Society (ATS), como “Una prestación continua y multidimensional de servicios dirigidos a las personas con enfermedades respiratorias y sus familias, generalmente realizadas por un equipo multidisciplinario de especialistas, con el objetivo de mejorar y mantener al individuo en el máximo grado de independencia y funcionamiento en su comunidad”. En general, los pacientes que con mayor frecuencia se incluyen en los programas de rehabilitación respiratoria son los que padecen Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y enfermedades que provocan restricción de la función ventilatoria.

Según la definición la rehabilitación respiratoria incluye un tratamiento multifactorial en el que deben intervenir diversos trabajadores de la salud: médicos (fundamentalmente neumólogos), kinesiólogos, enfermeras, nutricionistas, psicólogos, terapeutas ocupacionales y trabajadores sociales. Sin embargo, en muchas ocasiones no es posible disponer de un equipo multidisciplinario como éste y podríamos decir que con la intervención de un médico neumólogo, kinesiólogo y/o de una enfermera conocedora de la patología respiratoria crónica se puede realizar un buen programa de rehabilitación respiratoria.

Objetivos

Los objetivos principales de la Rehabilitación Pulmonar y su nivel de evidencia son:

·         Reducción de los síntomas (disnea)

·         Mejorar la tolerancia al ejercicio físico

·         Mejorar los índices de calidad de vida

·          Mejorar los costos de salud

El objetivo primario de la rehabilitación es lograr el máximo nivel de independencia funcional posible. Esto es alcanzado a través del aumento de la actividad física por entrenamiento supervisado y la reducción y control de los síntomas del paciente.

Los componentes fundamentales e imprescindibles de un programa de Rehabilitación Pulmonar son:

ü  Educación del paciente y su familia

ü  Entrenamiento muscular sistémico, que pueden ser desde técnicas más sofisticadas (cicloergómetros) hasta técnicas más sencillas como caminar o subir escaleras.

ü  Fisioterapia respiratoria (reeducación respiratoria y aclaramiento mucociliar)

La aplicación de un programa de rehabilitación respiratoria debe ser totalmente individualizada y adecuada a cada paciente.

Criterios de inclusión

La Rehabilitación Pulmonar está indicada en cualquier paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) estable, quien a pesar del óptimo tratamiento médico presente disnea, debilidad muscular, intolerancia al ejercicio y/ o grave desacondicionamiento general. También se beneficiarían pacientes con otras enfermedades respiratorias crónicas (obstructivas o restrictivas), como asma bronquial, bronquiectasias y enfermedades neuromusculares, como así también aquellos en espera de trasplante pulmonar o cirugía de reducción de volumen.

Pueden ser incluidos pacientes estables aunque presenten hipercapnia, hipoxemia, edad avanzada o estén severamente obstruidos.

Es importante que las personas intervenidas sean no fumadores o estén incluidos dentro de un programa de deshabituación tabáquica, que tengan ánimo de colaboración y capacidad de comprensión.

Criterios de exclusión

No son candidatos a ingresar al programa aquellos pacientes con falta de motivación personal, inestabilidad psiquiátrica, coexistencia de enfermedades invalidantes, como las articulares o infecciones graves. Son condiciones excluyentes del entrenamiento físico: la hipertensión pulmonar severa, síncope inducido por el ejercicio, arritmias graves, insuficiencia cardíaca congestiva refractaria al tratamiento médico, infarto de miocardio reciente, angina inestable, insuficiencia hepática terminal, trastornos metabólicos descompensados, y las secuelas incapacitantes de accidente cerebrovascular.

Evaluación y control del paciente candidato a un programa de rehabilitación respiratoria

El paciente debe ser evaluado inicialmente desde el punto de vista clínico, radiológico, de función pulmonar, de capacidad de esfuerzo y de calidad de vida relacionada con la salud. De esta forma, se puede establecer el grado de limitación o de incapacidad del paciente, y se podrá diseñar más adecuadamente el programa que debemos aplicarle. Del mismo modo, es conveniente repetir algunas de las medidas realizadas cuando el paciente finalice el programa, a fin de poder evaluar los resultados del mismo.

-          Valoración clínica

Ésta debe incluir:

ü  Historia clínica completa

ü  Exploración física general

ü  Evaluación de la disnea: Para ello se utilizan diversas escalas, como el índice basal/transicional de disnea de Mahler (BDI/TDI), la escala del Medical Research Council (MRC) y otras más aplicables durante las pruebas de esfuerzo como la escala de Borg.

-          Valoración radiológica: Se debe realizar radiografía de tórax anteroposterior y lateral que permita conocer, además de las alteraciones del parénquima pulmonar y de la cavidad pleural, la posición del diafragma y de las costillas y las desviaciones de la columna vertebral.

-          ECG: Debe realizarse para comprobar la existencia o no de un cor pulmonale, y analizar si existen alteraciones cardíacas que puedan determinar la aplicación o no de programas intensivos de ejercicio.

-          Función pulmonar en reposo y durante el ejercicio:

El estudio de la función pulmonar en reposo debe incluir como mínimo:

ü  Espirometría pre y post broncodilatadora

ü  Gases arteriales en reposo.

La función pulmonar durante el ejercicio puede evaluarse mediante:

ü  Test de marcha de 6 minutos

ü  Prueba de los 2 minutos de escaleras

ü  Prueba de esfuerzo máximo con la utilización de ergómetros, sea un cicloergómetro o treadmill.

En las pruebas más simples los parámetros básicos que deben controlarse son:

ü  Saturación de oxígeno

ü   Frecuencia cardíaca

ü  Frecuencia respiratoria

ü  Presión arterial

ü  Distancia recorrida en metros o las escaleras subidas y bajadas

ü  Grado de disnea al inicio y al final de la prueba (mediante la escala de Borg o la

EVA).

También se puede realizar una evaluación de la función de los músculos respiratorios a través de la medición de las presiones respiratorias máximas (Pimáx, Pemáx), la ventilación voluntaria máxima (VVM), o mediante técnicas más complejas como la medición de la presión transdiafragmática (Pdi), el estudio de los centros respiratorios o la electromiografía del diafragma.

-          Evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS): Esta evaluación adquiere una notable importancia tanto en la valoración del paciente candidato a un programa de rehabilitación como en el control de los resultados de éste. Existen varios cuestionarios tanto genéricos (perfil de salud de Nottingham, perfil de las consecuencias de la enfermedad, cuestionario de salud SF-36) como específicos (cuestionario de la enfermedad respiratoria crónica, cuestionario respiratorio S. George).

Programa de entrenamiento

ü  Frecuencia de las sesiones: El mínimo recomendado es de 3 sesiones semanales.

ü  Supervisión de las sesiones: Supervisar al menos 2 sesiones semanales.

ü  Duración del programa de entrenamiento: Duración mínima de 8 semanas.

Mantenimiento del entrenamiento

El paciente debe continuar con la práctica de la actividad, en forma no supervisada, y si las condiciones del centro rehabilitador lo permiten, se sugiere que sea supervisada una vez por semana.

Lugar de realización

Se aconsejan como costo-efectivos los programas ambulatorios hospitalarios, complementados con sesiones de entrenamiento en el hogar durante la etapa de adquisición y, luego de terminada dicha etapa, como mantenimiento.

Educación

La educación de los pacientes y sus familiares es un componente central de la Rehabilitación Pulmonar, y debe formar parte de todo programa. Se recomienda que todos los miembros del equipo estén capacitados para esta tarea y que evalúen los conocimientos adquiridos por los pacientes. Se destacan áreas como la importancia de la ayuda que pueda brindarse para el abandono del tabaquismo y en la correcta utilización de los dispositivos de inhalación de medicamentos. La educación mejora el manejo de la enfermedad y de las exacerbaciones por parte de los pacientes, así como su adhesión al tratamiento y a las actividades relacionadas con el programa de rehabilitación. Es importante recalcar que la adherencia a un programa de Rehabilitación dependerá de diversos factores psicosociales. Aquellos pacientes sin soporte familiar, o que presentan depresión clínica significativa, o que continúan fumando, probablemente adhieran menos a los programas de Rehabilitación pulmonar.

Entrenamiento muscular

Se identifican dos modalidades de tratamiento:

·         El entrenamiento aeróbico (por ejemplo: miembros inferiores)

·         Estrategias para el control de la disnea, mediante el refuerzo en la educación y el mantenimiento de los programas de ejercicio.

-          Entrenamiento aeróbico

Capacidad física y psíquica de soportar la fatiga frente a esfuerzos largos y/o la capacidad de recuperación rápida después del esfuerzo.

Características de la carga de trabajo:

ü  Intensidad: La intensidad debiera oscilar entre el 60-70% del VO2 máx (consumo máximo de oxígeno)

ü  Carga total o Volumen del estímulo: Se recomienda entre 20 y 45 minutos por sesión.

ü  Frecuencia: 3 veces por semana

ü  Parámetros de control: frecuencia cardíaca, saturación oximétrica, escala de disnea y fatiga de miembros inferiores, presión arterial y frecuencia respiratoria.

ü  Entrenamiento Continuo: Consiste en una carga sin interrupción a lo largo de un tiempo prolongado.

ü  Entrenamiento Continuo variable: Existe un cambio sistemático entre fases de carga y de descanso. Este tipo de trabajo sería aplicable en pacientes EPOC hipoxémicos e hipercápnicos.

ü  Progresión de la carga: Se realizará en función de la tolerancia del ejercicio (fatiga y disnea) frente a las variaciones de las intensidades de trabajo.

ü  Medios de entrenamiento: Cinta deslizante, cicloergómetro, rampas, caminatas, escaleras.

ü  Recomendación: El entrenamiento de la resistencia aeróbica general que incluya el trabajo de miembros inferiores, debe ser incluido en todo programa de Rehabilitación Pulmonar.

-          Entrenamiento de miembros superiores

Con  la finalidad de entrenar la musculatura que contribuye con la respiración.

Características de la carga de trabajo:

ü  Intensidad: se utiliza una carga progresiva de entre el 50-85% de una repetición máxima, o de una prueba de múltiples repeticiones.

ü  Frecuencia: 3 veces semanales.

ü  Volumen de trabajo: 20 a 30 minutos por sesión, 1-3 series de 8-10 repeticiones por arriba de la articulación gleno-humeral.

ü  Progresión: Según cada caso en particular según tolerancia y la correcta realización del gesto deportivo.

ü  Medios de entrenamiento: Ejercicios con apoyo como un cicloergómetro de miembros superiores , o ejercicios sin apoyo como el uso de pesas o elásticos

ü  Recomendación: Se debe incluir en todo programa de entrenamiento.

-          Entrenamiento de fuerza

Debido a que la debilidad de los músculos periféricos contribuye a la limitación en el ejercicio de los pacientes respiratorios crónicos, se ha propuesto el trabajo de fuerza en grupos musculares de miembros superiores e inferiores.

Características de la carga de trabajo

ü  Intensidad: Cargas progresivas entre el 50-85% de una repetición máxima o de una prueba de repeticiones múltiples.

ü  Frecuencia: 3 veces semanales.

ü  Volumen de trabajo: 1-3 series de 8-10 repeticiones.

ü  Progresión: Según la correcta realización del movimiento deportivo, según la variación de intensidad y volumen.

ü  Medios de entrenamiento: Mancuernas, discos con diferentes pesos, aparatos de musculación.

ü  Recomendación: Se sugiere como complemento.

Entrenamiento muscular respiratorio

El entrenamiento de los músculos ventilatorios se realiza mediante ejercicios designados específicamente para mejorar su resistencia y fuerza, con lo que se alivia la disnea, aumenta la capacidad de caminata y mejora la calidad de vida relacionada con la salud.

·         La utilización del entrenamiento con resistencias, con regímenes de altas cargas y pocas repeticiones, aumenta fundamentalmente la fuerza.

·         Por el contrario, con bajas cargas y muchas repeticiones se conseguiría resistencia.

Los métodos de entrenamiento son:

ü  Cargas inspiratorias umbral: Se usa un dispositivo manual con un resorte en su interior, que permite la apertura de una válvula de acuerdo a una escala graduada de -7 a -40 cm H2O, en un extremo coloca la boca el paciente para generar presiones negativas, ingresando el aire por el otro extremo. Se entrena con cargas que son independientes del flujo, requiriendo generar cierta presión negativa antes del pasaje del flujo.

ü  Cargas resistivas inspiratorias: Consiste en hacer respirar al paciente a través de un dispositivo donde la inspiración se realiza a través de orificios de diámetros decrecientes, con el fin de aumentar la carga de los músculos inspiratorios.

Impacto de la rehabilitación pulmonar

-          Reducción de las exacerbaciones y hospitalizaciones en EPOC

En cuanto a los alcances de la Rehabilitación Pulmonar en el tiempo los pacientes con EPOC que reciben tratamiento con Rehabilitación, mantienen el beneficio en relación a la reducción en el número de hospitalizaciones durante un período de 2 años y que, nuevamente, el mayor beneficio observado es en la esfera de la reducción del número de exacerbaciones anuales.

-          Sobrevida

Hasta el momento no hay evidencias firmes que demuestren que la Rehabilitación pulmonar prolonga la sobrevida de los pacientes con EPOC.

En conclusión, la Rehabilitación pulmonar es un componente fundamental en el tratamiento del paciente con EPOC. En los últimos años se ha documentado el resultado positivo del entrenamiento aeróbico de miembros inferiores en la mejoría de la tolerancia al ejercicio, alivio de la disnea, mejoría de la calidad de vida y disminución de las reagudizaciones/hospitalizaciones. También el entrenamiento de miembros superiores genera resultados positivos en la mayor capacidad de trabajo de los músculos de la cintura escapular y alivio de la disnea. Sólo queda restringido para un subgrupo pequeño de pacientes el entrenamiento de músculos respiratorios.